У меня есть свежая история из жизни про чеклисты и двойную проверку. Если хотите, расскажу.
Продолжим дискуссию “Чеклисты работают или нет?”
Я решила сделать биоимпеданс (измерение состава тела, кости, мясо, жир). Поехала в клинику, я там уже была на этой процедуре. Как и у любой процедуры есть некоторые требования, которые надо выполнить. К клиенту и к медперсооналу.
До начала процедуры медсестра должна собрать данные:
- измерить рост
- измерить вес
- измерить ОТ (объем талии)
- измерить ОБ (объем бёдер)
- внести измерения в компьютер
Дальше надо закрепить электроды, предварительно сказав, чтобы пациент снял с себя металлические штуки (часы, украшения). И потом только включаем прибор.
Девочка была неопытная. На что вроде как нельзя делать скидку. Но сделать вид, что я этого не заметила, тоже нельзя.
Заходим в кабинет. Она спрашивает меня про рост и вес. Я отвечаю, рост свой почти все обычно знают. А вес я знаю, в силу того, что утром взвешиваюсь каждый день. Дальше она делает замеры лентой. И готовит аппарат. Про кольца, цепочки ни слова не говорит. Но я опытный пациент, молча снимаю с себя фитнес браслет и цепочку. Спрашиваю, верно ли помню: нужна голая ступня и голая кисть? Она подтверждает, освобождаю правую ногу от обуви. Ложусь на кушетку. Несколько минут работает прибор. Потом надо распечатать результаты. С медсестрой была ещё одна девочка, они обсуждают, что кажется заканчиваются цветные чернила в принтере. А нам цветные как раз нужны (там шкала разноцветная в результатах). Распечатали. Медсестра неуверенно смотрит на результаты. И спрашивает, а когда я делала биоимпеданс прошлый раз. Я говорю, давно, точно больше года назад. Не понимаю с чем связан вопрос. И тут она мне говорит, что у меня процент жира в районе 15. Я забираю результат, говорю “ну, надо посмотреть”. Иду в холл на лавку. Смотрю все показатели и сильно выбивается только процент жира вроде. Ремарка у меня был (прошлый раз) процент жира на грани между “фитнес стандартом” и “истощением”. Но там было 19%. В смешанных чувствах еду домой.
Из описания должно быть видно, что сервис оказан на троечку. Не буду держать интригу. Дома я нашла ошибку, из-за которой поехал расчёт. Замер ОТ на 10 сантиметров меньше реального. Дальше был звонок с притензией и вечером я ездила переделывать процедуру. И тут уже другая медсестра провела и замер роста, и взвешивание, и каждый замер называла мне вслух и записывала на бумажку. Что абсолютно не отменяет вероятности того, что я снова попаду в похожую ситуацию.
Формального чеклиста нет, он есть в голове. При этом я когда думала про свои рабочие чеклисты, пришла к мысли, что смысл в том, что чеклист проходят/проверяют как минимум два человека. Тот, кто отдаёт работу и тот, кто эту работу принимает. И в данной конкретной ситуации посыпались мы обе. Но ещё и посыпались как-то психологически, некому было проявить лидерство. Ошибка была замечена сразу, не сама ошибка, но странный результат. Если она не знает, как выглядят 15% жира на женщине, ладно. Но я-то знаю. И свои параметры знаю, потому что слежу. Я потерялась в том, что до конца не понимаю как работает прибор. Как-то у меня не всплыло сразу “мусор на входе - мусор на выходе”. Но и промах на 10 см в талии для меня удивителен. Может если бы она сказала вслух, я бы сразу засомневалась. Но опять потому что я эти свои замеры знаю. Если бы у меня на было данных, то нам бы никто не помог. Вы знаете свой рост, вес, объем талии?
И я отложила поиск проблемы, на этом потеряла время и ресурсы. Надо было там на месте копаться до конца. Или тупо сделать второй раз. Но как-то я сходу теряюсь и не умею предъявить за плохой сервис. Мне как будто доказательства/причины нужны, хотя это неверный ход.
Каждый работник на линии завода обязан остановить весь конвейер, если заметил брак.
А ещё есть такая штука: когда приходишь за сервисом, ожидаешь что люди умеют делать свою работу. Но вот, сам не проверишь, никто не проверит. Вы в курсе, что медсестра, когда берёт у вас кровь, должна обязательно сменить перчатки? Свои выбросить и надеть новые. Теперь знаете. Станете следить, когда сдаёте анализ крови? Книжка про врачебные ошибки от нашего мастера чеклистов, у меня лежит в очереди.
Какой по итогу прогноз? Я думаю, что медсестра на некоторое время получила буст собранности. Потому что ей явно влетит, а это неприятно. И это обычно помнишь.
Я получила новый пункт, за которым надо следить во время биоимпеданса. Буду я делать формальный чеклист себе? Может быть. Но меня больше заболит механизм обратной связи. Который есть, но не отрабатывает до конца. Его бы потренить. Чеклисты на все ситуации жизни не насобираешь. А что качать? Говорят агентность/осознанность.
Агентность — это во многом внимательность, осознанность, это не «делал во сне, на автомате и забыл, делал ли – вроде закрыл дверь на ключ и выключил утюг». Сделал — посмотрел, что там получилось в результате. Или посмотрел – и сделал всё, что надо, а не всё что в суете вспомнил. Плюс сверка ожидаемых результатов работы и реального состояния предметов метода, это резко уменьшает число ошибок от работы над недоделанными результатами прошлой работы (скажем, грунтовал – но не загрунтовалось, поэтому красим без грунтовки, результат – «почему-то покрасилось ужасно»). Чеклист — хороший инструмент для агентности. Даже если заснул в ходе работы, чеклист даёт возможность проснуться — сверить сны с реальностью. Вот и рост агентности.
Но вот само желание что-то сделать от чеклиста не появляется. Не слишком инициативного сотрудника чеклист может заставить что-то сделать, что без чеклиста просто не будет сделано, забыто, инициатива «сделать» без чеклиста по совокупности причин не будет проявлена. А вот уже достаточно агентному, автономному в выполнении каких-то сложных работ сотруднику чеклист поможет в разы увеличить масштаб изменений, которые агент проводит в окружающем мире (чеклист удержит описание сверхсложных методов работы даже не в голове, а в экзокортексе, даст сработать в сложных проектах коллективно, уменьшит количество ошибок участников проекта, которые они делают от усталости или отвлечений в обычных условиях полной внешней неразберихи и постоянных изменений в проектной ситуации).
